Starosta Świecki
ul. Gen.J.Hallera 9
86-100 Świecie

WNIOSEK

		o wydanie zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych na	
		potrzeby własne	
				rzeczy			osób	

		o dokonanie zmiany w zaświadczeniu Nr

		polegającej na ________________________________________________________	

1. Oznaczenie przedsiębiorcy: nazwa

																										

2. Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z CEIDG lub KRS

																									

3. Numer telefonu *)

4.	Informuję o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		, albo podaję	

nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

5. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

6. Pojazdy zgłaszane do zaświadczenia:

   Rodzaj pojazdów: __________________________________________________________
    Liczba pojazdów:								

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis)

* Pole dobrowolne; dane w zakresie numeru telefonu będą przetwarzane na podstawie Pani/Pana zgody, w celu przekazywania informacji związanych z prowadzonym postępowaniem, a ich niepodanie nie wpływa na tok prowadzonego postepowania. Może Pani/Pan wycofać zgodę na przetwarzanie tych danych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

Załączniki do wniosku:

	 wykaz pojazdów samochodowych (załącznik nr 1)	

	 oświadczenie o niekaralności i kwalifikacjach kierowców ( załącznik nr 2)	

Wydano:

	Zaświadczenie na wykonywanie krajowego transportu drogowego  na potrzeby własne 	
	Nr ……………………………………	
	Zaświadczenie na wykonywanie krajowego transportu drogowego  na potrzeby własne 	
	Nr …………………………………… zmieniające zaświadczenie Nr ………………………	
	Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....	

…………………………..……………………………
(data, pieczątka i podpis pracownika )                                                  

Kwituję odbiór w/w dokumentów

…………………………………………
      	   	  (data i podpis odbierającego)

Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)
Zwrócono:
1)	zaświadczenie nr …………………….
2)	wypisy z zaświadczenia nr …………………………………………………………..…………….
3)	wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………zł.

………………………..……………………………
(pieczęć i podpis pracownika)