Starosta Świecki
ul. Gen.J.Hallera 9
86-100 Świecie	
WNIOSEK
		o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego 
	
	rodzaj:			rzeczy			osób	
		o zmiany w zezwoleniu na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego Nr …………………..
polegającej ………………………………………………………………………………………………………  ………………………………………………………….………………….…………………….…......

			
	     Wnoszę o wydanie wypisów (dot. pojazdu do przewozu osób lub pojazdu o d.m.c powyżej  3,5 tony)	

		wypisy  z zezwolenia  w ilości :
				
 1. Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko/ nazwa)

																										

2. Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z wpisem w CEIDG lub KRS: 

																										

3.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		. 	

Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

4. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											
5. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania  transportu drogowego:
□ autobus -  …………….
□ pojazd samochodowy lub zespół pojazdów powyżej 3,5 t d.m.c - ………………..
□ pojazd samochodowy lub zespół pojazdów o d.m.c powyżej 2,5 t  do 3,5  - ……………………..
    
6. Osoba zarządzająca transportem drogowym: 

Imię i nazwisko _____________________________________________________________
Adres zamieszkania _________________________________________________________

Nr certyfikatu kompetencji zawodowych:															
 						        
7. Numer telefonu przedsiębiorcy*)												

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                      (imię i nazwisko przedsiębiorcy)                             (podpis)

* Pole dobrowolne; dane w zakresie numeru telefonu będą przetwarzane na podstawie Pani/Pana zgody, w celu przekazywania informacji związanych z prowadzonym postępowaniem, a ich niepodanie nie wpływa na tok prowadzonego postepowania. Może Pani/Pan wycofać zgodę na przetwarzanie tych danych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

Załączniki do wniosku:

oświadczenie dotyczące osoby zarządzającej transportem drogowym  (wzór – załącznik 2)

Kopia certyfikatu kompetencji zawodowej  ( do wglądu należy okazać oryginał )

dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej, o której mowa w art.. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009

oświadczenie dotyczące dysponowania i adres  bazy eksploatacyjnej  (wzór – załącznik 3)

informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności przedsiębiorcy i osoby zarządzającej transportem drogowym

oświadczenie przedsiębiorcy i osoby zarządzającej transportem drogowym o niekaralności za poważne naruszenia ( załącznik nr 4)

 oświadczenie przedsiębiorcy i osoby zarządzającej transportem drogowym o nieskazaniu poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (załącznik nr 5)

wykaz pojazdów samochodowych (wzór – załącznik 6)

dowód uiszczenia opłaty administracyjnej w kwocie ………………………… zł

Wydano:
	
Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób / rzeczy
Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Decyzję zmieniającą  Nr ……………………….         do zezwolenia Nr ………………………………..
	
Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....

…………………………..……………………………
(data, pieczątka i podpis pracownika )                                                

Kwituję odbiór w/w dokumentów
      ……………………………………       								     (data i podpis odbierającego)

Informacja dodatkowa: 
Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca, zgodnie z art. 7a ust. 8 ustawy o transporcie drogowym, przedkłada corocznie, w terminie do dnia 31 marca roku następnego, oświadczenie o liczbie zatrudnionych oraz informację o średniej arytmetycznej liczby zatrudnionych kierowców (wzór - załączniku nr 7)