Starosta Świecki
ul. Gen.J. Hallera 9
86-100 Świecie
WNIOSEK
		
		o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy	

		o dokonanie zmiany w licencji Nr
										polegającej na:	
………………………………………………………………………………………………………
1. Oznaczenie przedsiębiorcy :nazwa

																									

2. Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z CEIDG lub KRS

																									

3.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  			

Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

4. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

5. Czas na jaki licencja ma być udzielona (2-50 lat):			

										
7. Numer telefonu *) 

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis)

* Pole dobrowolne; dane w zakresie numeru telefonu będą przetwarzane na podstawie Pani/Pana zgody, w celu przekazywania informacji związanych z prowadzonym postępowaniem, a ich niepodanie nie wpływa na tok prowadzonego postepowania. Może Pani/Pan wycofać zgodę na przetwarzanie tych danych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

Załączniki do wniosku:

oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym (wzór – załącznik 1)

kopia certyfikatu kompetencji zawodowych (oryginał do wglądu) 

Oświadczenie dotyczące niekaralności przedsiębiorcy (wzór – załącznik 2)                     

dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej pozwalającej 
na podjęcie i prowadzenie działalności w zakresie pośrednictwa: 50.000 euro

dowód uiszczenia opłaty administracyjnej

Wydano:

Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Decyzję zmieniającą Nr ……..………………………… do licencji Nr ………………………

…………………………..……………………………
(data, pieczątka i podpis pracownika )                                                  

Kwituję odbiór w/w dokumentów
…………………………………………
      	   	  (data i podpis odbierającego)

Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)
Zwrócono:
1)	licencję nr …………………….
2)	Wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………zł.

………………………..……………………………
(pieczęć i podpis pracownika)